Betalen in termijnen

Kunt u niet ineens betalen? Vaak is dat niet erg en kunt u in termijnen betalen.

Dossiernummer*

Uw gegevens

Naam*

Geboortedatum*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Bankrekeningnummer*

Burgerlijke staat*

Aantal inwonende kinderen

Naam partner*

Geboortedatum partner*

Inkomsten

Saldo op bankrekening

Naam werkgever of uitkerende instantie

Adres werkgever of uitkerende instantie

Straat + huisnummer Stad Postcode

Netto-inkomen

Inkomen keuze

Vakantiegeld per jaar

Andere inkomsten per maand

Zorgtoeslag per maand

Huurtoeslag per maand

Kinderbijslag en KGB per maand

Alimentatie per maand

Naam werkgever of uitkerende instantie partner

Adres werkgever of uitkerende instantie partner

Straat + huisnummer Stad Postcode

Netto-inkomen partner

Inkomen partner keuze

Uitgaven

Woonkosten per maand

Huur / koop

Gas, water, licht per maand

Ziektekosten per maand

School- en studiegeld per maand

Verzekeringen per maand

Belastingen per maand

Schulden

Schuldeiser(s)

Naam schuldeiser 1

Totale schuld schuldeiser 1

Aflossing per maand schuldeiser 1

Bewijsstukken*

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: doc, docx, pdf, jpg, jpeg, png, Max. bestandsgrootte: 35 MB.

Van alle bedragen die u heeft ingevuld moet u bewijsstukken meesturen.

Betalingsvoorstel per maand*

Het doen van een betalingsvoorstel betekent niet dat deze direct akkoord is.

Bijzonderheden

Ondertekening*

U verklaart dat u alle gegevens volledig en naar waarheid heeft ingevuld.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Betalen in termijnen

Uw gegevens

Inkomsten

Uitgaven

Schulden

info@deurwaarderhelmond.nl

0492-522196

0492-523732